2009-10-13 02:36:53小林醫師
老年性黃斑部病變與治療
老年性黃斑部病變
（Age-related Macular Degeneration，ARMD）
是老年人最常見的眼底病變之一
在歐美地區
ARMD 是主要的導致眼睛失明的眼病之一
是美國中老年人中
僅次於糖尿病視網膜病變的第二位導致失明的眼疾
隨著全世界老齡化社會的趨勢
ARMD發病率在我國逐年上升
↑正常的視網膜
（對眼科醫師來說...真是白白淨淨完美無暇！！)
老年性黃斑部病變的症狀
剛開始會出現物體影像的變形
可能會變大或變小或者扭曲
尤其是看直線條的家具或路邊的電線杆
更容易讓患者發現自己視力的轉變
如果不加以治療
最終會造成視力喪失
這種眼疾通常是兩側性發作
臨床觀察發現好發在中年以後
所以稱為老年性黃斑部病變
有人會問該怎麼提早發現自己可能有這種眼疾
一般建議五十歲以後
每年定期給眼科醫師散瞳檢查眼底外
目前最簡單的居家自我檢測方式為Amsler grid
正常的人看線條不會有歪曲的現象
但是老年性黃斑部患者會發現線條在某個區域是歪曲的
有這個現象就建議在第一時間找眼科醫師詳細檢查
ARMD 分為萎縮性和滲出性兩種
即通常我們說的乾性和濕性兩種
乾性ARMD 以色素性上皮退化為主
目前尚無有效的藥物治療
而濕性AMD占15%左右
特點是脈絡膜有新生血管
（choroidal neovascular-CNV）
這種新生血管很不穩定
就像是違章建築一樣不穩定
當黃斑部的新生血管發生“漏水”時
就可能導致黃斑部滲液、水腫和出血
黃斑部雖然只佔了視網膜約百分之五的範圍
功能卻佔了視力的百分之九十五以上
因此只要稍微受到損傷
就可能導致視力嚴重受損
深深影響患者的生活品質
目前對於老年性黃斑部病變的診斷方式
除了量視力外還需要散瞳做眼底檢查
假如有發現疑似的病灶
再進一步安排眼底螢光攝影（FAG）
以及眼部電腦斷層(OCT)
目前全世界對於濕性ARMD的治療
主要是針對CNV的消除
從過去到現在發展了幾種方法：
1. 雷射光凝固法封閉CNV：
適用於位於黃斑部中央凹（fovea)外的CNV
對於位於黃斑部中央凹下的CNV是不能施行雷射治療的
然而用雷射光凝固法封閉CNV的同時
不可避免的對於該處與鄰近視網膜的損害
因此也可能會使視力更加減退喔
2.光動力療法（PDT)：
是經過靜脈注射一種只與CNV 內皮細胞相結合的藥劑
再利用雷射照射CNV 區域
當活化與CNV內皮細胞結合後的藥劑時
可以產生氧自由基
氧自由基與CNV周圍的分子發生反應
攻擊並破壞CNV細胞結構
引起CNV內皮細胞的損傷和死亡
進而封閉CNV
根據國內外研究文獻顯示
PDT 可以選擇性的消除CNV
而且不損傷鄰近的視網膜和脈絡膜組織
但夯了一段時間後
發現除了價錢昂貴
效果也往往不如預期
所以目前退居二線多用於合併治療
3. 經瞳孔光熱療雷射治療（TTT)：
利用雷射經瞳孔
將熱能輸送到脈絡膜色素上皮及CNV患部
當照射病變區時
會使病灶局部溫度升高
使得CNV組織遭到破壞
達到消除眼底CNV 的目的
經瞳孔光熱雷射治療
可以使照射組織溫度升高10 度左右
對於其他的組織吸收相對減少
與一般雷射凝固術相比
對鄰近和其上的視網膜損傷相對較少
不過目前研究顯示
除了某些特定的狀況外
效果不如預期的好
所以也是用於合併治療的項目中
4.CNV 切除術
施行玻璃體切除術的同時
在CNV 邊緣行視網膜切開術
取出CNV
技術性高
併發症相對多
術後的恢復也很難預測
基本上應該沒有多少眼科醫師願意這樣做啦！
5. 抗血管內皮增生藥物
（anti-VEGF: Avastin, Lucentis）：
這是目前全世界眼科的當紅炸子雞！！
這種藥物有抑制血管內皮細胞生長與增殖的作用
可導致新生血管的消退
並且可以減少視網膜的出血與黃斑部的水腫
經由玻璃體腔注射後效果明顯
僅需要點局部麻醉藥水就可以施行
既簡單又方便
目前已成為全世界對於老年性黃斑部的主流治療方式
同時也可以運用在治療其他視網膜病變
所造成的玻璃體出血或黃斑部水腫
甚至於只要是新生血管性眼疾
都有人拿來運用
比方說新生血管性青光眼、
高度近視產生的眼底新生血管、
眼角膜的新生血管等
根據國外的大型臨床研究結果
老年性黃斑部病變患者每個月注射一次
每次打入眼內0.1西西的抗VEGF 藥物
視情況接受約四到六的療程
約有95%的患者治療後可以抑制視力的惡化避免失明
而其中約40%的患者視力可以得到改善
不過眼內注射也可能發生一些後遺症如眼內炎
（約百分之一點三）
視網膜剝離
（約百分之零點七）
但這些風險在眼科醫師詳細的術前檢查以及嚴格無菌操作下
風險已經大大的降低
另外國外也有注射後腦中風的個案報告
對於有心血管疾病的患者
接受注射前一定要告訴您的眼科醫師相關的病史
6.玻璃體注射類固醇：
在玻璃體內注射類固醇藥物
具有抑制血管生長的功能
根據臨床研究顯示
玻璃體腔注射治療CNV有一定的效果
對於黃斑部水腫的消退也有助益
7. 視網膜轉位術
手術的目的是將視網膜圍繞視神經旋轉
使病變的視網膜移出視中心區
將中心凹移到健康的視網膜組織區
手術技術困難且複雜
後遺症也較多
並且難以預估術後的恢復狀況
目前已很少有醫師施行這樣的手術
8.RPE 細胞移植術：
黃斑部下脈絡膜新生血管膜取出術的基礎上
結合RPE 細胞移植術可能會提高療效
目前仍在實驗研究中
9. 抗氧化劑：
對治療和預防AMD 有一定的療效
因為對於老年性黃斑部病變
有學者推測是因物長時間的自由基攻擊視網膜
造成進一步的視網膜血管病變與退化
目前大型的臨床研究中
發現葉黃素的效果明顯
此外其他相關的抗氧化食品
如鋅、蝦紅素、紅景天等也有輔助的效果
但缺乏精確的劑量相關研究
所以吃多不一定就比較有效
建議適量攝取就好喔
10. .合併治療（雞尾酒療法）：
例如合併PDT以及眼球內注射類固醇或抗血管內皮增生藥物
有加成效果
目前實際的效果還在評估中
此外就是治療費用相當昂貴
健保是不隨意給付的啦！！
...............................................
ps：
以上只是簡單的資料整理
僅供參考
實際治療方式因人而異
請跟您的眼科醫師詳細的討論
ARMD的治療研究日新月異
也許這篇文章過沒幾個月就會退流行喔！
屆時小林醫師會再努力給他補齊資料
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(悄悄話)
2011-11-23 15:00:56
(悄悄話)
2011-11-18 18:30:34
我娘黃班性病變出血了~~T.T
才剛開完腦瘤6cm
版主回應
祝福您母親早日康復黃斑部病變
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馬偕陳立仁醫師 2011-07-12 20:44:27